Reproduktiv hälsa och kvinnlig omskärelse

In Mozambique as in many countries, reduction of maternal mortality particularly due to unsafe abortion is claimed as the main reasons for legalization of voluntary termination of pregnancy and comprehensive abortion care. Although the comprehensive abortion care has been highlighted in government SRHR priorities, different evaluations acknowledge that the approach of increasing reproductive health service particularly to young people is being poorly implemented and not achieving the desired effect

Research questions

• How is comprehensive abortion care services distributed throughout the country, taking into consideration population density and socio demographic characteristics, level of care, level of urbanization and regions?
• What are the perceptions and experiences on access to comprehensive abortion care in rural vs urban areas among young people? Are there any Gender and Equity differences?
• What are the perceptions and experiences of Healthcare providers on the provision of comprehensive abortion care for young people?
• What are the contextual driving factors that led different stakeholders to the agenda setting for changes in abortion legislation and policy and how are they mediating its implementation?

The overall aim of this project is to contribute to the existing evidence looking at challenges and opportunities in providing and accessing Comprehensive Abortion Care (CAC) with focus to Voluntary Termination of Pregnancy (VTP) among young people by looking at policy level, service provision and utilization in the legalized context. Qualitative and quantitative methods are used for the data collection in the project, which is run as a doctoral project in the field of global reproductive health.

Birgitta Essén, Professor
Pia Axemo, Associate professor
William Ugarte, Researcher
Gilda Gondola Sitefane, PhD Student

Eduardo Mondlane University, Maputo:
Khatia Munguambe, PhD
Esmeralda Mariano, PhD

Funding: Sida

Kvinnlig omskärelse, ibland kallat kvinnlig könsstympning, är en fråga som synliggör spänningar mellan olika kulturella uppfattningar och värden vad gäller genus, sexualitet och kroppen. I regioner där ingreppet är vanligt uppfattas det ofta som en meningsfull praktik och identitetsmarkör förknippad med positiva värden såsom stärkt social status. I Sverige råder andra kulturella uppfattningar om kropp, sexualitet och hälsa, och välfärdsinstitutioner driver ett aktivt arbete för att motverka positiva attityder till ingreppen. Det är i detta spänningsfält mellan olika kulturella uppfattningar om kropp, genus och sexualitet som forskningsprojektet tar sin utgångspunkt; Hur talar unga och äldre kvinnor med omskärelse om ingreppen efter migration till Sverige? Hur ser man själv på sin sexuella hälsa? Uttrycks behov av råd och stöd, hur i så fall? Hur arbetar professionella med unga kvinnor med omskärelse för att främja sexuell hälsa? Vilka frågor aktualiseras i möten?

Teoretiskt syftar projektet till att undersöka vilken betydelse sociokulturella konstruktioner har för erfarenheter och förväntningar på kropp, genus och sexualitet. Projektet har också en praktisk dimension som talar till den större frågan om hur stödinsatser kan utformas i ett mångkulturellt samhälle med fokus på sexuella hälsoinsatser, med det övergripande målet att identifiera metoder för bättre insatser riktat mot unga kvinnor med kvinnlig omskärelse, i frågor som rör sexuell hälsa.

Forskningsfrågor

• Hur kan sexuell hälsorådgivning utformas för unga och äldre somaliska kvinnor för att matcha målgruppens behov i allmänhet och främja en positiv sexuell självbild hos de omskurna kvinnorna i synnerhet?
• Hur ser somaliska unga och äldre kvinnor på sin sexuella hälsa i ljuset av förändrade normer kring sexualitet, kropp och hälsa efter migration till Sverige?
• Hur ser somaliska unga och äldre kvinnor på sin sexuella hälsa i ljuset av förändrade normer kring sexualitet, kropp och hälsa efter migration till Sverige.

Birgitta Essén, PI, professor

Malmö universitet:
Camilla Larsson Palm, PhD student
Sara Johnsdotter, professor
Eva Elmestig, docent

Forskningsmedel: VR, Forte

Detta internationella samarbete bygger på att ta tillvara kunskap och erfarenhet om hur man bemöter flickor och kvinnor med rötter i länder där omskärelse av barn fortfarande tillämpas. Sverige är det land i västvärlden som först stiftade lagar och handlingsprogram för att förebygga och handlägga omskurna individer. Sverige har också varit ledande i att bedriva forskning och undervisning men det är inte alltid som riktlinjer baserats på evidens eller beprövad erfarenhet. Vi har inte heller varit tillräckligt bra på att tillvarata invandragruppernas egna erfarenheter eller synpunkter. Därför kommer projektet att fokusera inte bara på vårdpersonal utan även på flickor och kvinnor som migrerat från områden som praktiserar sedvänjan. I detta forskningssamarbete vill vi utvärdera och utveckla hur vi ska bemöta omskurna på bästa möjliga evidensbaserat sätt, både vad det gäller policy som klinisk praxis.

Projektet är ett samarbete mellan sex migrantmottagande länder: Kanada, Frankrike, Sverige, Belgien, Schweiz och Spanien. Det övergripande målet är att förbättra hälsovården för immigrerade kvinnor som genomgått kvinnlig omskärelse. Projektet avser att:

• Utveckla en ’knowledge, attitudes and practices’ (KAP) enkät som reflekterar rösterna hos kvinnor som genomgått kvinnlig omskärelse, och som anpassas efter det specifika landet. Detta för att bättre förstå kunskapen, attityderna och praktik hos vårdpersonal som arbetar på kliniker där de möter patienter som genomgått kvinnlig omskärelse.
• Identifiera i vilken utsträckning nuvarande utbildningspaket för vårdpersonal inkorporerar de omskurna kvinnornas röster. Detta för att utveckla mer effektiva utbildningsverktyg som tar hänsyn till kultur- och genusaspekter.
• Definiera och kontextualisera risknivån att utsättas för kvinnlig omskärelse för flickor och kvinnor i respektive land. Och, att identifiera vilka inrättningar som finns för att hjälpa målgruppen samt att undersöka hur väl dessa reflekterar kvinnornas behov.
• Jämföra lagar i respektive länder för att identifiera i vilken utsträckning lagstiftning har lett till attityd- och beteendeförändring hos immigranter från samhällen som praktiserar kvinnlig omskärelse, samt att undersöka hur lagen påverkar riktlinjer inom vården.
• Producera en informativ film om defibulation.

Birgitta Essén, professor

Bilkis Vissandjee, koordinator, Université de Montréal, Kanada

Forskningsmedel: VR

Research questions

• What are the individual, psychosocial and socio-environmental factors influencing adolescents’ decision-making around sexual activity, including contraceptive use in a rural community in Nicaragua?
• How adolescent girls experience the transition to motherhood in the rural community of Tololar in Nicaragua?
• What are the religious leaders’ views on SRH education in Bangladesh?
• What approach to SRH education religious leaders would consider acceptable in the context of Bangladesh?

Major Findings

In Bangladesh, both conservatives and progressive views expressed by the religious leaders implies that there are opportunities for policy makers to explore areas of compromise and shared values regarding SRH education for young people in Bangladesh today.

In Nicaragua, despite the challenges of becoming a teenage mother, many of the young women also expressed positive feelings in relation to becoming a mother. Some of the participants meant that their newly achieved responsibility as teenage mothers provided them with a feeling of purpose in life.

There is considerable evidence that adolescence is a period of overwhelming changes and challenges, which expose the adolescents to high-risk behaviors. However, adolescents from rural Nicaragua embrace positive thoughts around access to sex education, sexual health care, and opportunities for healthier relationships.

It is hoped that these findings will help to understand the different expressions of adolescents’ sexual and reproductive health. These research projects focus on the views and experiences of religious leaders in Bangladesh to the experiences of adolescents in Nicaragua about the challenges and opportunities for an effective response to the high-risk behaviors in adolescents’ lives.

William Ugarte, Researcher
Birgitta Essén, Professor
Jonna Arousell, PhD
Sara Ohlsson, MSc
Frida Larsson, MSc
Mohamad Ali, MSc

Location: Nicaragua, Bangladesh

Funding: Swedish International Development Cooperation Agency (Sida), Stiftelsen Familjeplaneringsfonden

Syftet med projektet är att kartlägga och analysera de politiska ställningstaganden som ligger till grund för samhälleliga beslut att förespråka, tillåta eller förbjuda olika ingrepp i människors yttre genitalier. De fenomen som ingår i analysen är manlig respektive kvinnlig omskärelse, intimkirurgi och mödomsplastik, samt operativa ingrepp på transsexuella och intersexuella individer. Samhällets förhållningssätt till dessa mycket olika ingrepp har alla sin egen sociala, medicinska och politiska historia, och en genomgripande analys av bakomliggande värderingar saknas idag. Vi undersöker, inom ramen för en socialkonstruktivistisk ansats, vilka sociala värden som är förknippade med "kön" och "genus" och som kommer till uttryck i samhälleliga instansers politiska beslut kring genitala ingrepp. Vi knyter också an till forskning om hur sociala problem konstrueras, om aktörskap och ”claims-making” i dessa processer. I alla de former av ingrepp i genitalierna som den föreslagna studien kommer att innefatta finns ett fokus på sociala problem: antingen ses ingreppen som sociala problem i sig, eller så betraktas den kirurgiska interventionen som ett svar på ett socialt problem. Vi kartlägger också på vilka sätt dominerande betraktelsesätt utmanas och ifrågasätts, samt logiken i kritikernas argumentation. Vilka ideologiska strömningar ligger bakom nutida samhälleliga ställningstaganden och vilka ideologiska och teoretiska positioner representerar de som är kritiska eller vill se förändring?

Vi arbetar med empiriskt material i dokumentform som lagtexter, klinisk praxis inom vården och intervjuer med plastikkirurger, barnkirurger, barnläkare, urologer, gynekologer, reproduktionsmedicinare, psykiatriker och kuratorer. Vi är intresserade av deras syn på och erfarenheter av de olika ingreppen i syfte att nå insikt i vad diskursen kring de olika ingreppen bygger på för grundantaganden om ”kön” och ”genus”.

Ingrepp i genitalier utgör en arena där biologi, medicin och kultur möts. Hur vi förstår och beskriver det biologiska könet (och dess genitala manifestationer) är sammanvävt med genus- och sexualitetsföreställningar och är med nödvändighet ideologiska. Det som upplevs som biologiskt givet kan förändras med hjälp av medicinsk teknologi, men den medicinska kunskapen och praktiken utvecklas också inom ramen för ett värderingssystem som är tid- och kulturbundet.

Mödradödligheten är hög i Indien (178/100000 LB), särskilt i Rajasthan (255/100000 LB), en av regeringens prioriterade stater på grund av dess dåliga hälsoresultat. Även om abort legaliserades 1971, är tillgången till säker abortvård fortfarande otillräcklig och osäkra aborter beräknas stå för 8-18% av mödradödligheten i Indien. Dessutom är preventivmedelsanvändandet lågt bland kvinnor i Rajasthan, så också kvinnors generella kunskap om deras reproduktiva hälsa och medvetenhet vad gäller tillgänglig reproduktiv sjukvård. Detta projekt syftar till att förenkla medicinsk abort och göra den mer acceptabel för kvinnor såväl som för vårdgivare. Förenkla och de medikalisera medicinsk abort kan minska servicekostnaderna och göra abortvården billigare för kvinnor i resurssnåla kontexter. Dessutom kan kombinerad medicinsk abort och preventivmedelsrådgivning öka kvinnors motivation att initiera ett preventivmedel efter aborten. En mer acceptabel abortvård kan även motivera kvinnor att söka framtida vård från det offentliga hälsosystemet, något som man inte ser i Rajasthan i dag, framförallt inte när det kommer till reproduktiv hälsa.

En randomiserad kontroll studie (RCT) genomförs för att undersöka effekt, säkerhet och acceptans av förenklad medicinsk abort i rurala och urbana delar av Rajasthan. Studier i Europa och USA har visat en ökad acceptans bland både kvinnor och vårdgivare när färre kliniska besök krävs för medicinsk abort. Dessa studier tar dock inte hänsyn till resurssnål kontext utan mobiltelefoni och utvecklad infrastruktur. Dessutom utgör den låga läskunnighet ytterligare ett hinder för en sådan här intervention. Denna studie syftar till att fylla kunskapsluckan huruvida en förenklad uppföljning efter medicinsk abort med hjälp av ett graviditetstest och ett piktogram som beskriver förfarandet, är genomförbar under dessa omständigheter. Därutöver kommer preventivmedelanvändandet i samband med medicinsk abort att utforskas i tillägg till existerande barriärer för tillgång till säkra aborter och preventivmedel för kvinnor. Vidare kommer unga kvinnors reproduktiva val och partners medverkan i den reproduktiva beslutsprocessen bland ungdomar på landsbygden kommer också att undersökas utanför RCTn.

Research questions

• How can we create a patient-centered health system that caters to reproductive health needs and increase access to medical abortion and contraception services among Indian women living in low-resource settings?
• What are the potential barriers to preventable severe maternal morbidity and partner involvement during early pregnancy in a low-resource setting like Rwanda with a very strong policy program of improving women’s health.
• How does the construction of parenthood and surrogate motherhood relate to the use of transnational surrogates in Sweden and India?
• How to understand the dynamics of the HIV epidemic by estimating prevalence and exploring the relationship between HIV-related knowledge, attitudes, behavior and HIV status and stigma in Nicaragua.

Major findings

• Despite the MDG agenda, inadequate care options force life-threatening solutions to unwanted pregnancy in Rwanda.
• Indian women do not desire sterilization, but prefer reversible contraceptive methods post-abortion.
• Simplified follow-up using a low-sensitivity pregnancy test two weeks post early medical abortion is as effective, acceptable and feasible as in-clinic follow-up by a doctor.
• Surrogacy in India is a reproduction method that fulfills the cultural expectations of parenthood, as having an “own child”, while it is also attached with complex views of the surrogate mother.
• Transnational surrogacy in India involves moral qualms but the exploitation of surrogate mothers is defied.
• Although seven out of ten Men who have Sex with Men (MSM) and six out of ten women were concerned about becoming infected with HIV, inconsistent condom use was common in Nicaragua
• MSM have a better understanding of HIV transmission than men and women of the general population.

Location: India, Rwanda, Sweden, Nicaragua 

Infertilitet skapar ofta sociala och ekonomiska problem eftersom barn är viktiga för att säkra stöd i ålderdomen och säkerställa släktens fortlevnad. Speciellt kvinnor lider av att inte kunna få barn och barnlöshet är stigmatiserat. Även om fertilitetsbehandling erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet i Indien är det i mycket liten skala och är svårt att få tillgång till. Assisterad befruktning ges huvudsakligen på privata kliniker i Indien och är för dyrt för många indier. Det har skett en snabb ökning av privata fertilitetskliniker i Indien och många kliniker erbjuder också surrogatmoderskap men klinikernas tjänster används till stor del av utländska barnlösa par. Den enorma ökningen av dessa kliniker innebär också att de inte längre bara finns att tillgå i storstäderna, utan har spridit sig över hela Indien, även till platser som saknar allmänna sjukvårdsinrättningar.

Assam är en av sju delstater i nordöstra Indien och gränsar till Bhutan och Bangladesh. Assam anses vara en av de fattigaste staterna i Indien. Reproduktiv hälsovård är på många sätt otillräcklig och inget statligt sjukhus har en avdelning för In-vitro-fertilisering (IVF). Syftet med denna studie är att fokusera på olika perspektiv kring möjligheten till föräldraskap i Assam. Studien fokuserar särskilt på möjligheten att använda surrogatmoderskap som en lösning på barnlöshet. En kvalitativ ansats har valts för studien och den genomförs i samarbete med Gauhati University, Assam, The Department of Women's studies.

Avhandling: Arvidsson, Anna, Challenges of transnational parenthood: Exploring different perspectives of surrogacy in Sweden and India, 2019 Fulltext Till DiVA

Avhandling: Paul, Mandira. Simplifying Reproductive Health in Low-Resource Settings: Access to medical abortion and contraceptive choice, the importance of gendered structures in Rajasthan. Fulltext Till DiVA

Avhandling: Ugarte Guevara, William J. Averting HIV and AIDS epidemic in Nicaragua: Studies of prevalence, knowledge, attitudes, and behavior. Fulltext Till DiVA

Avhandling: Wahlberg, Anna. Continuity or Change?: Improved Understanding of Attitudes Towards Female Genital Cutting after Migration from Somalia to Sweden. Fulltext Till DiVA

Arvidsson, A., Vauquline, P., Johnsdotter, S., Essén. B. (2017). Surrogate mother – praiseworthy or stigmatized: a qualitative study on perceptions of surrogacy in Assam, India. Global Health Action, 10(1): 1328890. Fulltext Till DiVA

Arvidsson A, Johnsdotter S, Essén B. Views of Swedish commissioning parents relating to the exploitation discourse in using transnational surrogacy. PLoS One. 2015: 8.

Arvidsson A, Johnsdotter S, Emmelin M, Essén B. Gauging the interests of birth mother and child: a qualitative study of Swedish social workers’ experiences of transnational gestational surrogacy. European Journal of Social Work. 2016: 23:1-4.

Arvidsson A, Johnsdotter S, Emmelin M, Essén B. Being questioned as parents: An interview study with Swedish commissioning parents using transnational surrogacy. Reproductive BioMedicine and Society Online, 2019;8: 23–31.

Bergström, Anna; Ugarte Guevara, William J.; Eustachio Colombo, Patricia. Knowledge about Sexual and Reproductive Health among School Enrolled Adolescents in Tololar, Nicaragua, A Cross-Sectional Study. Part of Journal of Public Health International, p. 27 27-38 38, 2018. DOI Fulltext Till DiVA

Wahlberg A. 2020. Female genital cutting and the applicability of social convention theory in a migration context.  Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada;10(2):e17. 

Wahlberg A et al. The Brussels Collaboration on Bodily Integrity. 2019. “Medically Unnecessary Genital Cutting and the Rights of the Child: Moving Toward Consensus.” The American Journal of Bioethics 19 (10). Taylor & Francis: 17–28.

Wahlberg, Anna; Johnsdotter, Sara; Ekholm Selling, Katarina; Essén, Birgitta. Shifting perceptions of female genital cutting in a Swedish migration context. Part of PLoS ONE, 2019. DOI Till DiVA

Wahlberg A, Påfs J, Jordal M. 2019. Pricking in the African Diaspora: Current Evidence and Recurrent Debates. Current Sexual Health Reports. https://doi.org/10.1007/s11930-019-00198-8.

Wahlberg, Anna; Essén, Birgitta; Johnsdotter, Sara. From sameness to difference: Swedish Somalis’ post-migration perceptions of the circumcision of girls and boys. Part of Culture, Health and Sexuality, p. 619-635, 2019. DOI Fulltext Till DiVA

Jordal M, Wahlberg A., 2018. Challenges in providing quality care for women with female genital cutting in Sweden – a literature review. Sexual & Reproductive Healthcare 17(October): 91-96. Till DiVA

Wahlberg A et al., 2017. Female Genital Mutilation/Cutting: sharing data and experiences to accelerate eradication and improve care: part 2: Geneva, Switzerland. March 13-14, 2017. Reproductive Health 14(Suppl 2):115.

Wahlberg A, Johnsdotter S, Ekholm Selling K, Källestål C, Essén B., 2017. Factors associated with the support of pricking (female genital cutting type IV) – a cross sectional study in Sweden. Reproductive Health, 14:92. Till DiVA.

Wahlberg A, Johnsdotter S, Ekholm Selling K, Källestål C, Essén B., 2017. Baseline data from a planned RCT on attitudes to female genital cutting after migration – when are interventions justified? 2017. BMJ Open, 7(E017506). Till DiVA.